昆明直升机事故调查 机组决策不当误入仪表气象条件导致撞山

6月份的时候，在昆明发生了一起直升机失事的事故，今日云南民航监管局对事故的调查报告已经发出，据悉造成直升机失事的主要原因，是机组在目视飞行过程中决策不当，误入仪表气象条件而导致的。据悉，此次失事造成两名飞行员以及一名机械人员死亡。

昆明信息港8月22日讯，近日，民航云南监管局航空安全委员会事故调查组完成了云南凤翔通用航空股份有限公司“6.16”事故调查报告。其中称，直升机失事的最大可能原因，是机组在目视飞行过程中决策不当，误入仪表气象条件导致撞山。其他可能的促成因素，包括在山区飞行时遭遇局部恶劣天气，影响了机组对飞行状态的判断。而下一段的飞行任务为医疗救援，也对机组进行返航或取消飞行等决策产生了不利影响。

直升机出事前飞行轨迹示意图 昆明信息港 图

直升机撞山，2名飞行员及1名机械员死亡

今年6月16日，民航云南监管局航空安全委员会(以下简称云南监管局)接到云南凤翔通用航空股份有限公司(以下简称凤翔通航)报告，称该公司AS350B3/B-7460号直升机，于当日8:00-19:00执行昆明市第一人民医院(甘美医院)经昆明市海埂公园至安宁市人民医院的医疗救援调机任务过程中失联。

云南监管局迅速启动应急处置，确认直升机于6月16日8:28在昆明市西山区青山垭口失事，2名飞行人员及1名随机机械员死亡，直升机与山体相撞解体并发生燃油泄漏起火，机身完全烧毁，主旋翼、发动机与机身分离，三片旋翼不同程度折损，尾梁弯曲变形，航空器完全损毁。事故还造成部分树枝、岩石被砍断，构成生产安全较大事故。

事故现场直升机残骸

事发当天维修人员航前地面检查正常

云南监管局随即组成调查组，按照西南局授权开展调查。调查组赴事发现场进行了勘查，查阅了起飞地监控录像、事发飞行航路渔政部门监控录像、飞机维护记录、公司相关手册等相关记录和资料，并对相关人员进行了笔录调查。

调查报告指出，出事飞机为目视飞行，6月16日8:17起飞，飞行时间约20分钟左右。

8:28，北斗系统上的直升机飞行轨迹停止。最后记录时刻的地理位置坐标，为昆明市西山区青山垭口附近。

8:43，凤翔通航航务人员将北斗系统上直升机飞行轨迹停止的情况报告公司领导。公司开始通过各种途径联系机组未果。

9:53，云南监管局收到直升机失联的信息，立即协同地方人民政府和公司开展应急处置。

13:30，搜寻队伍在事发地发现直升机残骸。

调查报告指出，机长、副驾驶均为男性，其中机长1984年11月出生，持商用驾驶员执照，直升机总经历时间约705小时;副驾驶1982年11月出生，持商用驾驶员执照，直升机总经历约340小时。随机机械员也是男性，今年28岁，持有公司现行有效的机械员授权。航前维修工作由2名机务完成，最后放行工作由机务甲完成。机务甲为男性，今年31岁，持公司现行有效的放行人员授权。

出事直升机2013年10月9日出厂，2014年1月22日组装验证飞行后交付凤翔通航，该机自运行以来，未发生过重大故障或重复性故障。事发前一次航后无任何故障报告，航后检查正常。事发当天维修人员航前地面检查正常，按照航前工作单完成检查工作并放行，工作单卡齐全，无故障记录和更换件记录，无保留故障，油品未见异常。

事发时山中有低云，能见度较差

调查报告指出，坠毁地位于昆明市西山区碧鸡街道办事处富善社区青山垭口，垭口为东北-西南方向走向，底部平地的海拔高度为2048米。垭口左右两侧有山，坠毁处为垭口南侧的山峰上部，海拔高度2348米，距离山脚的平地垂直高度约300米。

该飞机日常飞行时，机组利用手持GPS导航。GPS中的导航点一般是批准的航路点和航路点之间的转弯点，飞行中机组会根据管制要求和目视情况进行机动变化，有可能不严格按照GPS中设置的导航点飞行。现场勘查发现，失事飞机的机载应急定位发射机控制面板的开关处于预位状态，应急发射功能未启动。

直升机残骸分布图

直升机坠毁在陡峭的山坡及悬崖崖壁上，机身残骸地理位置海拔高度2348米，该处散落尾桨、尾梁、水平尾翼、垂直尾翼、主减速器、部分驾驶舱设备(驾驶杆等)等。机身有明显的烧蚀痕迹，机身右侧舱门从机身脱落，散落在机身南方即飞行方向的右侧。主旋翼及发动机卡在悬崖崖壁一处缝隙中。

昆明市公安局西山分局确认，三名乘员因直升机失事死亡，且遗体毁损严重，依据《民用航空器飞行事故医学调查技术规范》，现场遗体不具备提取生物样本(血液、尿液等)条件。后经昆明医科大学司法鉴定中心进行DNA鉴定，证实了三名乘员的身份。

现场勘查确认，直升机除主旋翼及发动机卡在悬崖崖壁缝隙处、右侧舱门从机身脱落外，其余大部分机身均坠毁在悬崖下面山坡上一处坡度略缓处，燃烧痕迹明显。座舱部分严重烧毁，驾驶员座椅只剩金属导轨部分;尾桨部分严重烧伤，残留了整体形状;尾梁大部分烧毁，尾传动杆断裂并严重烧损;电子设备舱严重烧损;油箱破裂烧毁;机身壳体大部分烧毁。地表的杂草树枝全部烧成灰烬，在主残骸燃烧区域下部边缘，有部分未烧毁的尾翼，事发现场有明显的焦糊气味。

因事发现场地形险要，且机身燃烧情况严重，调查组在对事发现场的勘查过程中，未找到任何纸质媒介，找到几个可能的数据存储设备，为机载GPS和三部个人手机。经送中国民航航空科学研究院分析，GPS的数据存储于另外的SD卡，GPS本体不存储数据。经昆明市公安部门对三部个人手机进行分析，发现手机损坏严重，无法提取数据。

调查组调取了滇池渔政管理部门设置在海埂公园的监控录像，录像显示事发时滇池水面能见度较好，但远处山峰模糊可见，山中有低云，能见度较差。调查组对在事发地山脚下种树的村民、参加搜寻的凤翔通航车辆司机、蓝天救援队的部分队员进行了访谈，受访者均陈述当日上午9:00-10:00，事发地山坡上有不同程度的云雾。

事发地俯视图

机组可能缺乏在仪表气象条件下的飞行经验

调查报告指出，本次飞行未超过最大业载和最大起飞重量。起飞前，公司航务人员通过手机APP WINDY系统了解了雨量、能见度及云底高。此APP可以大概了解起飞点和航路的天气情况、能见度和云底高等。但并无证据表明公司航务人员将了解到的气象信息有效传递至飞行机组，也无证据表明飞行机组在飞行前，获得了关于此次飞行的起降点及航线气象资料。

直升机主旋翼附近有被切断的灌木，地面及灌木丛树叶上的石粉清晰可见，现场的石灰岩有明显的切削痕迹。除小碎石之外，现场还发现2块质量约15-20千克的石块，其中可搬动的一块，无论断口纹理还是外表苔藓，在断裂处都呈现出较好的吻合度。以上事实表明，事发时旋翼的切削力量较大，发动机的输出功率应当较大，无证据表明事发时发动机处于异常工作状态。据此判断，事发时发动机应该工作正常。

调查显示此次调机的下一段飞行任务为医疗救援，医疗救援飞行的紧迫性及特殊的社会责任，有可能对飞行机组在执行此次任务时的合理决策带来负面影响。在出现非预期情况时，机组很难做出返航或是取消飞行的决策，从而陷入心理上的管道效应。此外，没有证据显示飞行员执行任务前72小时身体不适、服用药物及饮用过酒精类饮料。

调查报告认为，AS350B3直升机不具备在仪表气象条件下飞行的能力，且机组未接受过目视飞行无意进入仪表气象条件处置方法训练，机组可能缺乏在仪表气象条件下飞行的经验。直升机进入仪表气象后，爬升不及时，并且对周围的地形情况丧失情景意识，未能保持正确航向，导致飞向山崖并撞山。直升机在撞击悬崖后，主旋翼及发动机与机身分离，机身其余部分在左转前冲中撞向山崖，引起燃油箱爆炸起火燃烧。主残骸区域的机身壳体，包括座舱、行李舱、电子设备舱、燃油箱等大部分烧毁。

直升机失事的最大可能原因，是机组决策不当，在目视飞行过程中误入仪表气象条件导致撞山。其他可能的促成因素，包括在山区飞行时遭遇局部恶劣天气，影响了机组对飞行状态的判断;下一段飞行任务为医疗救援，可能对机组进行返航等决策产生了不利影响。

事发地远景图